Déclarant

Êtes-vous :
Le patient ?
Un proche ?
Un professionnel de santé ?

Nom * :

Téléphone :


Email * :


Cette notification sera adressée à l'autorité dont vous dépendez géographiquement (et éventuellement au laboratoire concerné). Au besoin, si vous souhaitez être contacté(e) afin de compléter votre déclaration, vous pouvez adresser une demande par mail à l'adresse qui figurera dans le message de confirmation d'envoi de votre rapport, ou compléter les champs suivants : Nom, Téléphone, Email.
Pays dans lequel l’effet indésirable est survenu :
Département :
Vos données personnelles seront traitées conformément à la directive 95/46/CE du Parlement européen et du Conseil du 24 octobre 1995, relative à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données.

Patient

Initiales * :
Âge * :
Poids (kg) :
Taille (cm) :
Sexe * :
Antécédents médicaux pertinents ?

Effet indésirable

Description de l'effet indésirable * :

L'effet indésirable a-t-il :
Été simplement désagréable :
Pertubé les activités quotidiennes :
Amené à une consultation :
Causé une incapacité significative :
Entraîné une anomalie congénitale :
Entraîné une hospitalisation :
Mis la vie en danger :
Conduit au décès :
Début de l'effet * : ( mois seul / année seule / effacer )
Évolution de l'effet indésirable :
Inclure une photo de l'effet indésirable :


Effet bénéfique

Si vous avez eu un effet bénéfique, décrivez-le :


Médicament 1

Nom du médicament * :

Nom du laboratoire * :
A-t-il été pris conformément à la notice ?
Le symbole figure-t-il sur la notice ?
Dosage :
Date de début de prise * : ( mois seul / année seule / effacer )
Nombre de prises : /
Voie d'administration * :
A votre avis, ce médicament est-il à l’origine de l’effet indésirable ?
Inclure une photo de la boîte ou notice du médicament :


Médicament

Nom du médicament * :

Nom du laboratoire * :
A-t-il été pris conformément à la notice ?
Le symbole figure-t-il sur la notice ?
Dosage :
Date de début de prise * : ( mois seul / année seule / effacer )
Nombre de prises : /
Voie d'administration * :
A votre avis, ce médicament est-il à l’origine de l’effet indésirable ?
Inclure une photo de la boîte ou notice du médicament :


Si vous avez pris un autre médicament susceptible d'être en relation avec votre effet indésirable, ajoutez-le en cliquant sur le bouton ci-dessous :

Fin de la déclaration

Vous êtes arrivé à la fin de votre déclaration. Celle-ci va être envoyée à l'autorité de santé compétente, dont l'adresse email figurera dans le message de confirmation d'envoi de votre rapport. Si vous souhaitez communiquer au médecin traitant pour information un double de votre déclaration, saisissez ici son adresse email :

Email de votre médecin traitant :
Vous devez saisir votre adresse email pour recevoir un double de votre déclaration :

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